BOLETÍN DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE INFECTOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA A.C.



Compartido al Colegio de la Profesión Médica del Estado de San Luis Potosí, quienes agradecemos la disponibilidad de esta información.

Lectura recomendada para Médicos y Personal de Salud.



Asunto: Temporada de influenza 2013-2014 Fecha: 15 de enero del 2014.



Diversos miembros de la AMIMC, así como otros médicos del DF y algunos estados, nos han comentando su inquietud sobre la frecuencia inusualmente mayor de casos de infección respiratoria aguda (IRA), particularmente de vías bajas, que están atendiendo. Una proporción aparentemente elevada de estos casos es positiva a Influenza A y aquellos con acceso a diagnóstico específico identifican predominio del virus influenza A(H1N1)pdm09 y co-infecciones virales.
Esta situación, ha causado gran preocupación por el elevado número de casos de neumonía con rápido deterioro clínico, incluyendo defunciones, que predomina en adultos jóvenes y grupos de riesgo (embarazadas y personas con enfermedades crónicas). Se describen también saturación de hospitales con ingresos por neumonías al igual de UCI por pacientes que requieren ventilación mecánica.
Este perfil epidemiológico es semejante al observado en la pandemia por influenza A(H1N1) de 2009 y, posteriormente, durante la reemergencia de este virus en la temporada invernal 2011-2012.La mesa directiva de la AMIMC, en atención a la misión de nuestra Asociación y como un acto de responsabilidad profesional, ha decidido enviar este comunicado a una seleccionada lista de socios en todo el país para proporcionarles información sobre la situación epidemiológica nacional e internacional de la temporada de influenza 2013-2014. Compartir esta información también pretende abrir un diálogo para dudas y comentarios sobre este tema.
Temporada de influenza 2013-2014 en México:
• En nuestro país, el incremento de casos notificados de influenza, confirmados mediante pruebas de laboratorio, inició en octubre de 2013 y se ha mantenido la tendencia ascendente hasta la actualidad. Se anexan información pública de la Dirección General de Epidemiología (DGE) y del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE). 
• El porcentaje de positividad a influenza en las muestras de exudado nasofaríngeo que llegan a los laboratorios estatales de Salud Pública del país y al InDRE ha aumentado a velocidad semejante desde 10% al inicio de octubre hasta 75% al final de 2013. Sin embargo, el informe semanal de influenza de la DGE indica que la positividad en la segunda semana de 2014 es sólo de 25% a pesar de que el número semanal de casos notificados confirmados de influenza ha aumentado casi cinco veces (de 110 en la semana 51 de 2013 a 650 en la semana 2 de 2014). No hay explicación clara de la disminución del porcentaje de positividad. La variabilidad en la calidad de la vigilancia, particularmente interpretación laxa de la definición de caso probable y sobremuestreo de estos casos podrían diluir este indicador. 

• Desde la semana 40 (29 septiembre – 5 octubre 2013) la frecuencia relativa del virus A(H1N1)pdm09 respecto a otros tipos de influenza y otros virus respiratorios ha aumentado progresivamente. En las últimas dos semanas de 2013 representó entre el 80 al 100% de los virus identificados en la red vigilancia centinela de influenza del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Este patrón de distribución es similar en todo el hemisferio norte (http://gamapserver.who.int/gareports/Default.aspx?ReportNo=5&Hemisphere=Northern). 
• Los mismo datos se corroboran en los informes de México al Sistema Global de Vigilancia y Respuesta para Influenza (GISRS) que coordina la OMS (http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/charts/en/index.html
• La letalidad media acumulada de casos de influenza confirmada, estimada con base en la vigilancia epidemiológica centinela hasta diciembre 2013, es de 3.5%, Sin embargo, en el grupo de edad de 40 a 44 años es de 8% y en >65 años es de 9.4%. 
• La frecuencia aumentada de casos de enfermedad tipo influenza, confirmados de influenza y neumonías y la distribución relativa de virus A(H1N1)pdm09 se observan generalizadamente en todo el país. 
• Sin embargo, durante diciembre 2013 Nuevo León y San Luís Potosí presentaron un incremento de 50% y 25%, respectivamente, en la frecuencia semanal de casos de neumonía, comparado con la mediana de frecuencia de los últimos siete años previos (2005 a 2012). 
• Desafortunadamente, la DGE ya no presenta la información de influenza del país por temporada de influenza de octubre a marzo, sino por año calendario. Todas las estadísticas de 2013 están promediadas de enero a diciembre y las de 2014 sólo consideran las semanas iniciales del año. Esto resulta en subestimación de la mayoría de los indicadores epidemiológicos y limita la comparación con otros países.
• No hemos encontrado ninguna alerta pública del Sector Salud sobre influenza. 
• El día de hoy el periódico la Jornada de la Ciudad de México reporta un artículo sobre 50% de hospitalizaciones en el INER por neumonías y 40% de estas graves. Temporada de influenza 2013-2014 en otros países (América del Norte): 
• El 24 diciembre 2013, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos emitieron una alerta dirigida a los clínicos sobre la situación de la temporada de influenza con predominio de virus A(H1N1)pdm09 (http://emergency.cdc.gov/HAN/han00359.asp). 
• Actualmente, treinta y cinco estados de EUA informan transmisión diseminada y 27 alta transmisión con predominio de A(H1N1)pdm09. La incidencia acumulada de hospitalizaciones asociada con influenza confirmada es de 9.7 por 100,000 personas, 62% de los casos hospitalizados tienen entre 18 y 64 años de edad; semejante a lo que ocurrió en 2009. Esta información fue estimada de información vigilancia centinela en 13 estados, e indican que no debe considerarse como proyección completa del país. 
• Clínicamente, la enfermedad tiene un espectro desde leve hasta cuadros graves de neumonía con incremento en pacientes que requieren cuidados intensivos e intubación. También en EUA este espectro clínico y el patrón epidemiológico semejan al que se ha presentado con el virus A(H1N1)pdm09 desde su emergencia en 2009. 
• Los grupos de riesgo para enfermedad grave son los mismos descritos previamente tales como: embarazadas y personas que padecen EPOC (asma, enfisema, bronquitis crónica) y otros problemas pulmonares crónicos, cardiopatías, diabetes y obesidad mórbida, entre otros. 

• La Agencia de Salud Pública de Canadá (ASPC-PHAC) informa que la incidencia de influenza, inferida por vigilancia centinela de casos de enfermedad tipo influenza y casos confirmados, continúa incrementando, al igual que las hospitalizaciones por influenza y la prescripción de antivirales. En Canadá también predomina el virus A (H1N1)pdm09 en proporciones relativas semejantes a las estimadas en EUA y México. 
• La mayoría de casos de influenza se notifican en personas entre los 20 y 64 años de edad, lo que difiere la temporada 2012 – 2013, cuando predominaron los virus de influenza A(H3N2) y B (Victoria y Yamagata). Mutaciones del virus o resistencia a antivirales 
• Los virus influenza experimentan dos modalidades de variación antigénica a lo largo del tiempo, que resultan en cambio de su potencial patogénico y de la susceptibilidad individual y poblacional a la infección por estos virus. La primera modalidad resulta en variaciones antigénicas menores, resultado de mutaciones puntuales; la segunda produce grandes cambios antigénicos y es consecuencia de recombinación genética de subtipos virales que circulan entre humanos o diversas especies animales. Es conocido que el virus de influenza, como otros virus RNA, tiene una elevada tasa de mutación (~1 x 104 por ciclo de replicación) que originan diversidad geográfica de las variantes genéticas en cortos periodos de tiempo (i.e., más de una decena de nuevas variantes en un mismo año) 
• Repetidamente ha surgido la inquietud sobre la posibilidad de que actualmente exista una nueva variante, mutación, subtipo o tipo de influenza que explique el comportamiento clínico y epidemiológico de la influenza 2013-2014. Esta pregunta es siempre pertinente y su investigación es un componente de los esquemas de vigilancia virológica en México y el mundo. 
• La evidencia internacional, técnica o académica, disponible hasta el momento sugiere que la inmensa mayoría de las variantes del virus A(H1N1)pdm09 o de otros de los virus influenza que circulan actualmente son sensibles a oseltamivir, zanamivir o peramivir. 
• Hasta el momento no se conocen mutaciones del virus asociadas con mayor virulencia. 
• En México, desde 2009 el InDRE analiza genéticamente una fracción de los virus influenza detectados en el territorio nacional. Sin embargo, los datos de esta vigilancia virológica no se han hecho públicos desde 2012. En Genbank, el registro más reciente de una cepa resistente oseltamivir es de 2010. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/SwineFlu.html
• CDC informa que ha caracterizado genéticamente a una subpoblación de poco más de 500 de los virus que recibe de EUA. Todos estos semejan al A/California/7/2009, que emergió en abril 2009 y cuyos antígenos están contenidos en la vacuna trivalente de influenza estacional para el hemisferio norte en 2013 – 2014. 
• El CDC también informa que sólo 3 de los 1,100 virus A(H1N1)pdm09 analizados para susceptibilidad a antivirales en esta temporada han sido resistentes a oseltamivir y ninguno a zanamivir. Como se ha descrito previamente este virus sigue exhibiendo alta resistencia a amantadina y rimantadina. 
• En Sapporo, Japón, durante noviembre y diciembre 2013, se presentó un conglomerado de seis casos asociados con una variante de influenza A(H1N1)pdm09 con la sustitución H275Y en el gen de neuraminidasa, que confiere resistencia a oseltamivir y peramivir. (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20666). 
• En Canadá, el análisis genético de 234 cepas de virus A(H1N1)pdm09 realizado por el sistema de vigilancia epidemiológica ha reconocido variantes 97.9% similares a la cepa presente en la vacuna 
de esta temporada. No han encontrado variantes de virus influenza resistentes a oseltamivir o zanamivir.
Redes de vigilancia basados en eventos
• Los servicios pertinentes de monitoreo de eventos de salud o redes de colaboración como la Red de Infecciones Emergentes (EIN) de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA) o el Programa de Monitoreo de Enfermedades Emergentes (ProMed-Mail) de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID) refieren que: En diversos hospitales de Estados Unidos se presenta desde noviembre 2013 un incremento significativo de ingresos por neumonía grave (Se anexan algunas comunicaciones de EIN).
Otras alertas relevantes sobre influenza:
Influenza aviar A(H5N1)
• El pasado 8 enero 2014, ASPC-PHAC informó el primer caso de influenza aviar A(H5N1) en América, que produjo un caso fatal de influenza en la región de Alberta. El caso fue una mujer de 20 años que viajaba desde Beijing, China, a Vancouver en un vuelo directo de Air Canadá y posteriormente continuó por vía aérea hacia Edmonton. Durante el viaje traspacífico, la paciente presentó enfermedad febril aguda con alteración neurológica, de rápida evolución clínica. Los síntomas respiratorios no fueron inicialmente prominentes. A su llegada a Edmonton fue hospitalizada y falleció tres días después. 
• La información pública oficial relata que la paciente no había estado en contacto con aves o cerdos durante su estancia en China, ni había estado fuera de Beijing, ciudad en la que no se han informado casos de influenza H5. Hasta el momento no ha presentado ningún caso secundario entre los contactos y pasajeros cercanos de la paciente. 
• A pesar de su alta virulencia en humanos – la letalidad de caso asociada con este virus es de 40 a 60% –, el riesgo de transmisión de humano a humano se considera mínimo. Por tanto, la probabilidad de diseminación de esta cepa a partir de este caso es baja. Influenza A(H7N9) 
• Influenza A(H7N9) es un subtipo de virus que circula normalmente en aves y no se había detectado en humano. A partir de mayo 2012 y hasta octubre 2013, se habían notificado 135 casos humanos y 45 muertes por influenza asociados con A(H7N9) en las provincias de la región oriental de China. Casi la totalidad de los casos se han relacionado con contacto cercano a aves de corral. Aunque se han identificado brotes en conglomerados familiares, no se ha documentado transmisión sostenida de humano a humano. La OMS considera que el riesgo de diseminación de este virus a otras regiones es bajo. 
• El 6 diciembre 2013 las autoridades de salud de China informaron un caso de neumonía grave en un individuo de 76 años, considerado inmunocomprometido, en quien se identifico un virus de influenza A(H1N8). Este virus se había detectado en aves domésticas y silvestres pero nunca en humanos. Se detectó que el paciente había visitado un mercado de aves de corral vivas días previos a la enfermedad. Ningún familiar o contacto cercano se contagio. La OMS sigue la investigación de este caso y hasta el momento considera bajo el riesgo de transmisión. 

Análisis de riesgo para México
• Desde su emergencia en abril 2009, la distribución temporal de casos de influenza asociados con el virus A(H1N1)pdm09 ha presentado un patrón cíclico que se ha descrito para pandemias previas (1918, 1957, 1968 y 1976) vgr. Miller, et al. NEJM, 2009. Este patrón consiste en predominio alternante con a los virus estacionales (ej. H3N2) en olas epidémicas que inician fuera de fase respecto a la época invernal y progresivamente se sincronizan a lo largo de 3 a 7 años, hasta que el subtipo de virus originalmente emergente se incorpora al repertorio de los subtipos estacionales (figura). A(H1N1)pdm09 predominó desde su emergencia en abril 2009 hasta marzo 2010 y, posteriormente en las temporadas 2011 – 2012 y la actual. 
• Aunque la virulencia y transmisibilidad del virus A(H1N1)pdm09 se han estimado semejantes a H3N2 y otros virus estacionales, una segunda característica epidemiológica de los virus de influenza de reciente emergencia al inicio de su propagación y durante algunos años posteriores a una pandemia es la afección predominante de los grupos de edad intermedios, en vez de los extremos de la vida {Chowell:2009bt}. 
• Esta característica tienen las siguientes implicaciones sobre el riesgo, poblacional e individual, en salud y otros ámbitos ya que los adultos jóvenes, en comparación con el resto de la población: 
o Tienen menor cobertura de vacunación con la vacuna trivalente de influenza estacional de esta y anteriores temporadas ya que no son la población blanco definida por el sector salud.
o Son menos propensos a percibir el riesgo asociado con enfermedades de presentación común. En consecuencia, demandan atención de salud más tardíamente y pierden oportunidades de diagnóstico y tratamiento, aumentando con ello su probabilidad de desenlaces clínicos graves y fatales.
o Presentan respuestas inmunes más vigorosas, lo que se ha asociado con mayor propensión a lesión inflamatoria pulmonar.
o Son la población fértil, lo que a su vez implica mayor probabilidad de afección en mujeres embarazadas que son un grupo altamente vulnerable a complicaciones y muerte cuando el curso clínicos es grave.
o Sostienen económica y emocionalmente la vida familiar. La magnitud de la disrupción familiar y social asociadas con este evento es potencialmente mayor que la resultante de la influenza estacional.
o Representan la mayor proporción de la población económicamente activa. Por tanto, los impactos negativos sobre el desarrollo económico y social asociados con la incapacidad temporal o la muerte son presumiblemente mayores que los derivados de la influenza estacional.
o Tienen redes sociales más densas que los mayores. Esto podría explicar parcialmente la percepción de éste como un fenómeno de mayor trascendencia epidemiológica que la influenza estacional. En ausencia de una intervención organizada de comunicación del riesgo a la población, esta percepción puede derivar en reacciones de pánico colectivo y demanda caótica de servicios de atención de la salud.
• Considerando la experiencia de los últimos tres años, se espera que la temporada de influenza se prolongue hasta marzo 2014. La tendencia creciente de los indicadores epidemiológicos aún no ha llegado al acmé por lo que aún existe oportunidad de prevenir casos graves y muertes mediante un esquema más efectivo de promoción de la salud, comunicación de riesgo y organización de la atención de salud. 
• Para el médico clínico individual, es imperativo que promueva y facilite el uso de la vacuna contra influenza dirigiendo sus esfuerzos en particular a las mujeres embarazadas y los adultos jóvenes (30 a 55 años) que padezcan enfermedades crónicas o inmunosupresión. Recordatorio sobre Tratamiento y Prevención de Influenza: 
• La presentación clínica más común de la influenza incluye los siguientes síntomas: fiebre, cefalea, odinofagia, artralgias, mialgias, malestar general, tos no productiva y rinitis. En niños se agrega irritabilidad y otodinia, náusea y vómito. Característicamente el cuadro clínico es de instalación súbita, pero la ocurrencia en un tiempo más prolongado no debe disuadir la sospecha clínica. 
• La mayoría de los casos se autolimitan en tres a siete días, pero la tos y el malestar pueden persistir y disminuir gradualmente en dos semanas adicionales. 
• Los grupos de edad de mayor riesgo en influenza son, en general, niños menores 5 años y adultos iguales o mayores de 65 años, pero en el caso del virus A (H1N1)pmd09 los grupos de edad en mayor riesgo de infección, enfermedad y curso clínico grave son de 18 a 55 años de edad. 
• Los grupos de riesgo para influenza y sus complicaciones, causada por cualquier tipo de virus son: mujeres embarazadas y personas que padecen asma, enfermedades pulmonares crónicas como EPOC y fibrosis quística, enfermedades neurológicas, distrofia muscular, enfermedades cardíacas, anemia de células falciformes, diabetes mellitus en particular descompensada, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, inmunodeficiencias primarias o secundarias, síndrome de Down. 
• Un bajo nivel de sospecha y el diagnóstico y tratamiento oportunos de los grupos de riesgo es fundamental para disminuir la probabilidad de desenlaces graves, complicaciones y muerte (Se anexan documentos sobre tratamiento y vacunación). 

• Recordar que los trabajadores de la salud son población muy expuesta y una cifra no oficial pero mencionada en repetidas ocasiones de palabra por autoridades y médicos de Hospitales de tercer nivel, es que la cobertura de vacunación en este grupo no es mayor de 30-40%. 
• Las prueba de diagnóstico clínico más aceptada es qRT-PCR de una muestra nasofaríngea, aunque puede realizarse en especímenes de lavados bronquio-alveolares o en biopsias pulmonares. La mayor sensibilidad diagnóstica se logra en las muestras de los primeros cuatro días desde el inicio de la fiebre. 
• La prueba rápida e inmunoflurescencia detectan Influenza A o B con grados variables de la sensibilidad con un promedio de 50%. Es decir, la utilidad clínica de las pruebas rápidas es baja. Es importante tener presente que un resultado negativo en estas pruebas no descarta el diagnóstico. Si la sospecha clínica es consistente, particularmente en personas con factores de riesgo, debe procederse al tratamiento temprano con oseltamivir. 
• Para propósitos clínicos, no se requiere confirmación diagnóstica por laboratorio para definir el tratamiento. En especial durante una transmisión elevada como y en poblaciones que experimentan brotes. Se sugiere el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio en pacientes con alto riesgo, en casos graves y como parte del sistema de vigilancia epidemiológica. 
• Se anexan documentos de recomendaciones de tratamiento con antivirales. Medidas de prevención de transmisión de influenza: 
• Distanciamiento social 
• Lavado frecuente de manos 
• Etiqueta respiratoria 
• Vacunación

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